collego un sunto sulla terapia della Malaria, visto l'attualità dell'argomento
Prima di tutto una premessa:
Riassumere il tutto in una risposta esauriente è impossibile; inoltre ritengo opportuno solo sensibilizzare al problema malaria i viaggiatori in zone endemiche e non creare “piccoli medici fai da te”. La diagnosi differenziale tra le malattie è compito del medico, perché questo non valuta solo i sintomi soggettivi, ma anche i segni obiettivi rilevati con la visita medica del paziente e talvolta da esami strumentali; pertanto ripropongo il concetto che se abbiamo il sospetto di esserci beccati la malaria (febbre oltre 39°C) e siamo, o siamo stati in zona endemica, è necessaria la visita del medico e nella maggior parte dei casi l’ospedalizzazione
Mi rendo conto che non è sempre facile reperire il sanitario, ma non impossibile, per questo è buona norma informarsi dei punti di soccorso in loco, anche diverse ONG possono prestare aiuto.
Due notizie sulla malattia:
Il nome “malaria” è legato alla credenza degli antichi romani che questa malattia fosse causata dall’aria cattiva delle paludi che circondavano Roma.
Oggi si sa che è una malattia parassitaria causata dal plasmodio trasmesso dalla puntura della zanzara anopheles femmina infetta. Esistono quattro tipi di plasmodi: P. falciparum, P. vivax, P. ovale e P. malariae. Il P. falciparum è il plasmodio più pericoloso per via del maggior numero di decessi (terzana maligna) (in Africa)
Può bastare una singola puntura, ma il rischio aumenta con il numero delle stesse (di solito al crepuscolo).
Il tempo d’incubazione varia secondo la specie interessata, da un minimo di 7-14gg per falciparum, 8-14gg per vivax ed ovale, 7-30gg per malariae, ma attenzione, alcuni ceppi di vivax possono avere incubazione anche per mesi. Alcuni sintomi sono completamente aspecifici, per questo la malaria spesso è confusa inizialmente con una sindrome influenzale o un’infezione gastroenterica virale. Di solito, durante il periodo d’incubazione, possono presentarsi alcune manifestazioni prodomiche: edemi, cefalea, stanchezza, nausea, anoressia. Poi insorge la febbre, con cefalea intensa, nausea, vomito, dolori epigastrici, mialgie. La febbre all’inizio è aspecifica, poi ha cadenze particolari secondo il plasmodio coinvolto, nel caso del P.Falciparum ogni 48h c’è un rialzo febbrile intenso (terzana maligna), anche per P.Vivax ed Ovale il rialzo termico compare ogni 48h, ma è meno intensa (terzana benigna); mentre per P.malariae, gli attacchi febbrili si ripetono ogni 72h (malaria quartana) (1 giorno febbre, 2 di non febbre ed 1di febbre), con uno stadio freddo più lungo e sintomatologia più accentuata durante la fase febbrile, talvolta la sudorazione è accompagnata da collassi
L’attacco malarico dura circa 8-14 ore, inizia con uno stadio caratterizzato da sensazione di freddo “ brividi scuotenti”, seguito dal rialzo termico solitamente elevato (40°C). A questa prima fase segue una seconda in cui il malato prova la sensazione di caldo, accompagnata a dolori al capo, nausea, vomito, dolori addominali diffusi. L’attacco termina con la sudorazione profusa e l’abbassamento della temperatura corporea. Il paziente alla fine è seriamente provato fisicamente.
“Nel caso del presentarsi di tali sintomi in una zona non servita da ospedali o medici quale e' il tuo consiglio ?”
Il mio consiglio è quello dettato dall’OMS: una profilassi accurata e al dosaggio giusto (soprattutto post-esposizionale) perché il quadro clinico può presentarsi fortemente atipico in persone sottoposte a chemioprofilassi antimalarica a dosaggi inadeguati o con farmaci non più efficaci per fenomeni di resistenza. (vedi clorochina o meflochina interrotta una volta arrivati a casa)
In caso di contagio l’OMS è chiaro:
Organizzazione Mondiale della Sanità, Dichiarazione, febbraio 2002:
"L'OMS, in base al parere di esperti internazionali, raccomanda l'introduzione di combinazioni di farmaci in sostituzione dei farmaci singoli (monoterapia) per la terapia della malaria.... L'OMS in particolare raccomanda l'utilizzo di combinazioni di farmaci che contengono composti dell'artemisinina, (ACT, artemisinin-based combination therapy)."
Attualmente la terapia considerata ideale è una terapia che combina l’uso di due farmaci con meccanismi d'azione diversi, riducendo così notevolmente le probabilità di sviluppo di una resistenza. Uno di questi due farmaci è sempre un derivato dell’artemisinina, l’altro dipende dal tipo di resistenze esistenti in ogni paese.
Usando le terapie di combinazione con i derivati dell’artemisinina, un attacco di malaria può essere debellato in soli 3 giorni. (OMS)
Quindi il viaggiatore temporaneo in zona endemica deve sempre sottoporsi ad una chemioprofilassi di base, a dosaggio profilattico (vedi Malarone: 1cp al giorno 7 giorni prima di recarsi in zona endemica, 1 cp al di per tutto il soggiorno fino ad una settimana dopo il rientro da tale zona), portarsi un derivato dell’ artemisinina (Riamet) nella borsa. Mettere in atto tutte le misure profilattiche possibile di cui si è già detto ( compreso il sigaro puzzolente e l’alito fetido di wisky)
Qualora compaia la febbre bisogna recarsi in ospedale o dal medico, questo perché oltre alla diagnosi, il paziente colpito da malaria, ha necessità di un adeguato supporto medico, non basta la sola terapia antimalarica, ma altre terapie di supporto per far fronte alle complicanze. Per cui se siete ad un giorno di distanza da un ospedale è opportuno andarci.
Se siete lontani oltre due giorni, ci possono essere due scelte terapeutiche, la prima e quella di passare al dosaggio terapeutico del farmaco che state già assumendo per la profilassi, e nel caso del Malarone la dose è 4cp in unica somministrazione per 3 giorni,(anche per Lariam la dose terapeutica è 4cp in unica somministrazione al giorno), si associa il Riamet nella dose di 4cp al giorno in unica somministrazione al tempo 0, dopo 8ore altre 4cp, ed al tempo 24h, 36, 48, 60h si assumono 4 cp. Per volta, quindi 6 somministrazioni.
La seconda scelta è quella di assumere solo il Riamet (artemisina/lumefantrina) ed interrompere il farmaco usato per la profilassi; questo in virtu del fatto che il dosaggio terapeutico del Lariam è impegnativo dal punto di vista epatico e soggettivo, ma sembra che il dosaggio terapeutico del Malarone sia meglio tollerato ed è solo per 3gg.
Nel frattempo si raggiunge l’ospedale o il posto di soccorso dove è possibile effettuare una terapia di supporto.
Questo dovrebbe essere il comportamento per individui adulti e sani senza alcuna patologia di base, qualora fossero presenti degli stati morbosi noti, soprattutto per gli apparati epato-renali e cardiaci, sarebbe opportuno ricorrere al proprio specialista per far fronte al problema, questo prima della partenza; idem per i bimbi.
Ricordarsi che è meglio partire con tutti i farmaci, giacché la reperibilità in loco talvolta è difficoltosa; in Africa il Riamet è venduto con il nome commerciale di Coartem.
Per chi soggiorna a lungo è impensabile sottoporsi a profilassi ( pericolosi effetti collaterali e danni d’organo irreversibili) perciò, e solo in questo caso, si assume il Riamet solo se contagiati.
Vorrei rimarcare la necessita della visita medica in caso di contagio o sospetto di contagio, anche se mi risulta che in alcuni ospedaletti africani curino la malaria con endovene di chinino ( comunque ancora efficace) o dosi da cavallo di Lariam, ma in tale posti, le terapie di supporto sono sicuramente più efficaci di quello che potrete fare da soli,(la semplice idratazione) e poi di che vi preoccupate in tasca avete il Riamet; anzi portatene più e più scatole da lasciare in loco, sia che siate stati contagiati e quindi in ospedale, che non contagiati, andare a trovare gli ospedaletti e regalate le confezioni , sicuramente ne saranno felici.
Non dimenticate, prima di partire, di consultare il vostro medico curante o lo specialista infettivologo in malattie tropicali, sia per una visita che per i consigli del caso ( sapete tutti come sta il vostro fegato, ed i vostri reni ?). In alcune ASL o ambulatori di medicina tropicale esiste un buon supporto per il viaggiatore.
Alcuni link di chi è attivo in loco:
http://www.sviluppoumano.it/ Cosa ne pensa chi ci lavora:
http://www.sviluppoumano.it/calligaris.htm saluti
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